BULLETIN D'INSCRIPTION AU JEUNE ET PRIERE DE SALPERWICK

Du 29 septembre au 4 octobre 2008

Forfait unique de 110 euros par personne pour la semaine, comprenant les frais d'organisation, l'hébergement (linge de lit compris), les diverses boissons, le potage du samedi, les cotisations et taxes de séjour.

L'accompagnement spirituel durant la semaine est placé sous la direction des Pasteurs des Assemblées de Dieu de France.

NOM : .................................................................................................................................................................................

Prénom : ...........................................................................................................................................................................

Né(e) le : ...........................................................................................................................................................................

Adresse :............................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................

Code Postal : .................................................................................................................................................................

Ville : ................................................................................................. Tel : ........................................................................

Eglise de : .........................................................................................................................................................................

Veuillez nous préciser si vous venez en couple (cochez la case correspondante).

   □  Chambre à 1 lit pour couple       □  Chambre à plusieurs lits

Je souhaite partager la chambre avec :

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Je joins un acompte de 30 Euros par chèque libellé à l'ordre de : "Association Anastasis" 

Date et signature :

Le bulletin d' inscription est à renvoyer à :

Eglise Evangélique

74 rue de la bombarde

62131 VERQUIN

NB : En cas d'annulation, veuillez nous le signaler rapidement afin que les personnes qui sont sur liste d'attente puissent vous remplacer.